Form Skrining Kesehatan Sederhana

FORM SKRINING KESEHATAN

DATA IDENTITAS DIRI

NIK

Masukkan NIK untuk mengisi data otomatis

Nama Lengkap

Tanggal Lahir

Umur

Jenis Kelamin

No. Whatapps

Kelurahan

Posyandu

Petugas Entri

Status Kunjungan

DATA WALI (Untuk Anak di Bawah 6 Tahun)

NIK Wali

NIK orang tua/wali yang bertanggung jawab

Nama Wali

Tanggal Lahir Wali

Jenis Kelamin Wali

Pemeriksaan Anak (Usia di Bawah 6 Tahun)

Khusus Anak

Layanan	Status	Aksi
Gejala DM Anak
Demografi Anak
Perkembangan (3-6 Tahun)
Talasemia
Tuberkulosis Bayi & Anak Pra Sekolah
PELAYANAN MEDIS
Skrining Pertumbuhan - Balita dan Anak Prasekolah
Kuesioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP)
Skrining Telinga dan Mata - Balita dan Anak Prasekolah
Skrining Gigi - Balita dan Anak Prasekolah

Pemeriksaan Mandiri

Usia Dewasa

Layanan	Status	Aksi
Data Demografi
Faktor Resiko Kanker Usus
Faktor Resiko TB - Dewasa&Lansia
Hati
Kanker Leher Rahim
Kesehatan Jiwa
Penapisan Resiko Kanker Paru
Perilaku Merokok
Tekanan Darah & Gula Darah
Tingkat Aktivitas Fisik
Tuberkulosis
ASSESMENT KESEHATAN
1. Antropometri dan Laboratorium
2. Skrining PUMA
Penyakit Tropis
3. Skrining Indra
4. Skrining Gigi
5. Pemeriksaan Gangguan Fungsional/Barthel Index

1. Status Perkawinan *

Belum Menikah

Menikah

Cerai Mati

Cerai Hidup

2. Apakah Anda sedang hamil? *

Tidak

3. Apakah Anda penyandang disabilitas? *

Non disabilitas

Penyandang disabilitas

1. Apakah ada anggota keluarga Anda, yang pernah dinyatakan menderita kanker kolorektal atau kanker usus? *

Tidak

2. Apakah Anda merokok? *

Tidak

1. Apakah Anda pernah atau sedang mengalami batuk yang tidak sembuh-sembuh? *

Ya, lebih dari 2 minggu

Ya, kurang dari 2 minggu

Tidak batuk

1. Apakah Anda pernah menjalani tes untuk Hepatitis B dan mendapatkan hasil positif? *

Tidak

2. Apakah Anda memiliki ibu kandung/saudara sekandung yang menderita Hepatitis B? *

Tidak

3. Apakah Anda pernah melakukan hubungan intim / seksual dengan orang yang bukan pasangan resmi Anda? *

Tidak

4. Apakah Anda pernah menerima transfusi darah sebelumnya? *

Tidak

5. Apakah Anda pernah menjalani cuci darah atau hemodialisis? *

Tidak

6. Apakah Anda pernah menggunakan narkoba, obat terlarang atau bahan adiktif lainnya dengan cara disuntik? *

Tidak

7. Apakah Anda adalah orang dengan HIV (ODHIV)? *

Tidak

8. Apakah Anda pernah mendapatkan pengobatan Hepatitis C dan tidak sembuh? *

Tidak

9. Apakah Anda pernah didiagnosa atau mendapatkan hasil pemeriksaan kolesterol (lemak darah) tinggi? *

Tidak

1. Apakah pernah melakukan hubungan intim/seksual? *

Tidak

1. Pernahkah dalam 2 minggu terakhir, Anda merasa tidak memiliki minat atau kesenangan dalam melakukan sesuatu hal? *

Tidak sama sekali

Kurang dari 1 minggu

Lebih dari 1 minggu

Hampir setiap hari

2. Pernahkah dalam 2 minggu terakhir, Anda merasa murung, sedih, atau putus asa? *

Tidak sama sekali

Kurang dari 1 minggu

Lebih dari 1 minggu

Hampir setiap hari

3. Dalam 2 minggu terakhir, seberapa sering anda merasa gugup, cemas, atau gelisah? *

Tidak sama sekali

Kurang dari 1 minggu

Lebih dari 1 minggu

Hampir setiap hari

4. Dalam 2 minggu terakhir, seberapa sering anda tidak mampu mengendalikan rasa khawatir? *

Tidak sama sekali

Kurang dari 1 minggu

Lebih dari 1 minggu

Hampir setiap hari

1. Apakah Anda merokok dalam setahun terakhir ini? *

Tidak

2. Apakah Anda terpapar atau menghirup asap rokok dari orang lain di rumah, lingkungan atau tempat kerja dalam 1 bulan terakhir? *

Tidak

3. Apakah Anda pernah memiliki riwayat penyakit TBC atau PPOK? *

Tidak

4. Apakah Anda sedang mengalami salah satu atau lebih gejala berikut dan telah diobati tetapi tidak sembuh-sembuh : batuk dalam jangka waktu yang lama / batuk berdarah/ sesak napas/ nyeri dada/ leher bengkak/ terdapat benjolan pada leher? *

Tidak

1. Apakah Anda merokok dalam setahun terakhir ini? *

Tidak

2. Sudah berapa tahun Anda merokok? *

3. Biasanya, berapa batang rokok yang Anda hisap dalam sehari? *

4. Apakah Anda terpapar asap rokok atau menghirup asap rokok dari orang lain dalam sebulan terakhir? *

Tidak

1. Apakah Anda pernah dinyatakan tekanan darah tinggi? *

Tidak

2. Apakah Anda pernah dinyatakan diabetes atau kencing manis? *

Tidak

1. Apakah Anda melakukan aktivitas fisik sedang pada kegiatan rumah tangga/domestik seperti membersihkan rumah/lingkungan (menyapu, menata perabotan), mencuci baju manual, memasak, mengasuh anak, atau mengangkat beban dengan berat < 20 kg? *

Tidak

2. Apakah Anda melakukan aktivitas fisik sedang pada tempat kerja seperti pekerjaan dengan mengangkat beban, memberi makan ternak, berkebun dan membersihkan kendaraan (motor/mobil/perahu)? *

Tidak

3. Apakah Anda melakukan aktivitas fisik sedang dalam perjalanan seperti berjalan kaki atau bersepeda ke ladang, sawah, pasar dan tempat kerja? *

Tidak

4. Apakah Anda melakukan olahraga intensitas sedang seperti latihan beban < 20 kg, senam aerobic, yoga, bermain bola, bersepeda dan berenang (santai)? *

Tidak

5. Apakah Anda melakukan aktivitas fisik intensitas berat di tempat kerja seperti mengangkat/memikul beban berat ≥20 kg, mencangkul, menggali, memanen, memanjat pohon, menebang pohon, mengayuh becak, menarik jaring, mendorong atau menarik (mesin pemotong rumput/gerobak/perahu/kendaraan)? *

Tidak

6. Apakah Anda melakukan olahraga intensitas berat seperti bersepeda cepat (>16 km/jam), jalan cepat (>7 km/jam), lari, sepak bola, futsal, bulutangkis, tenis, basket dan lompat tali? *

Tidak

1. Apakah anda ada kontak dengan pasien Tuberkulosis (TBC)? *

Riwayat kontak serumah

Riwayat kontak erat

Tidak ada

Tidak diketahui

2. Apakah Anda pernah atau sedang mengalami batuk yang tidak sembuh-sembuh selama lebih dari 2 minggu? *

Tidak

3. Apakah Anda tinggal serumah atau sering bertemu dengan orang yang menderita Tuberkulosis (TBC) atau batuk berkepanjangan? *

Tidak

1. Apakah Anda pernah dinyatakan diabetes atau kencing manis oleh Dokter? *

Tidak

2. Apakah Anda pernah dinyatakan tekanan darah tinggi? *

Tidak

Tinggi Badan (cm) *

Berat Badan (kg) *

Lingkar Perut (cm) *

Tekanan Darah 1 (mmHg) *

Tekanan Darah 2 (mmHg)

GDS (mg/dL)

GDP (mg/dL)

Kolesterol (mg/dL)

Trigliserida (mg/dL)

1. Apakah anda sedang/mempunyai riwayat merokok? *

Tidak

2. Apakah Anda pernah merasa napas pendek ketika berjalan lebih cepat pada jalan yang datar atau pada jalan yang sedikit menanjak? *

Tidak

3. Apakah Anda biasanya mempunyai dahak yang berasal dari paru atau kesulitan mengeluarkan dahak saat Anda sedang tidak menderita selesma/flu? *

Tidak

4. Apakah Anda biasanya batuk saat sedang tidak menderita selesma/flu? *

Tidak

5. Apakah Dokter atau tenaga medis lainnya pernah meminta Anda untuk melakukan pemeriksaan spirometri atau peak flow meter (meniup ke dalam suatu alat) untuk mengetahui fungsi paru? *

Tidak

1. Apakah ada papul/nodul/ulkus/krusta papiloma? *

Suspek frambusia

Bukan frambusia

Tidak Ada

2. Apakah tubuh anda ada bercak kulit putih atau merah yang tidak/kurang rasa/ kebal saat disentuh panas/dingin, tidak gatal/ tidak nyeri? *

Kusta

Bukan kusta

Meragukan

Tidak Ada

3. Apakah ada koreng/ruam/bentol/kudis bergerombol yang gatal terutama di malam hari walaupun sudah diberi bedak atau lotion? *

Skabies

Meragukan

Bukan Skabies

Tidak Ada

1. Bagaimana pendengaran Anda? *

Normal

Gangguan pendengaran

2. Bagaimana penglihatan Anda? *

Normal

Menggunakan Kacamata

1. Gigi Karies/Berlubang *

Tidak

2. Gigi Hilang *

Tidak

3. Gigi Goyang *

Tidak

1. Berat Badan Balita *

Contoh: 16.5

2. Pengukuran Tinggi Badan (cm) *

Contoh: 113 atau 113.5

Hasil Perhitungan Rumus

BB/U (Berat Badan menurut Umur) Status berdasarkan standar WHO (Z-score)

TB/U (Tinggi Badan menurut Umur) Status berdasarkan standar WHO (Z-score)

BB/TB (Berat Badan menurut Tinggi Badan) Status berdasarkan standar WHO (Z-score)

IMT/U (Indeks Massa Tubuh menurut Umur) IMT = BB(kg) / TB(m)², status berdasarkan standar WHO

Umur Anak (bulan) * Umur dihitung otomatis dari tanggal lahir pasien

3. Pilih Status Gizi BB/U (1-5 thn) *

4. Pilih status gizi PB/U atau TB/U (usia 1-5 thn) *

5. Pilih Status Gizi BB/PB atau BB/TB (usia 1-5 thn) *

6. Pilih hasil IMT/U *

7. Pilih Status Lingkar Kepala *

1. Hasil pemeriksaan KPSP *

1. Hasil Tes Daya Dengar *

2. Hasil pemeriksaan Tes Daya Lihat *

Pemeriksaan Gangguan Fungsional/Barthel Index

1. Dapat mengendalikan rangsang buang air besar (BAB)? *

Terkendali teratur (Mandiri)

Kadang-kadang tak terkendali/butuh bantuan (1x / minggu)

Tidak terkendali/tak teratur (Tidak mampu)

2. Dapat mengendalikan rangsang berkemih/buar air kecil (BAK)? *

Mandiri

Kadang-kadang tak terkendali/butuh bantuan (1x / 24 jam)

Tak terkendali atau pakai kateter (Tidak mampu)

3. Membersihkan diri (seka wajah, sisir rambut, sikat gigi)? *

Mandiri

Perlu bantuan sebagian

Butuh pertolongan orang lain (Tidak mampu)

4. Penggunaan jamban (keluar masuk jamban, melepas/memakai celana, membersihkan, menyiram)? *

Mandiri

Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan tetapi dapat mengerjakan sendiri beberapa kegiatan yang lain

Tergantung pertolongan orang lain (Tidak mampu)

5. Makan dan Minum (jika makan harus berupa potongan, dianggap dibantu) *

Mandiri

Perlu ditolong memotong makanan

Tidak mampu

6. Berubah sikap dari berbaring ke duduk *

Mandiri

Bantuan minimal/butuh bantuan

Tidak mampu

7. Berpindah/berjalan *

Mandiri

Butuh bantuan/bantuan minimal/dengan alat bantu

Tidak mampu

8. Memakai baju *

Mandiri

Sebagian dibantu (misalnya: mengancing baju)

Tergantung orang lain (Tidak mampu)

9. Naik turun tangga *

Mandiri

Butuh pertolongan/bantuan

Tidak mampu

10. Mandi *

Mandiri

Butuh bantuan sebagian

Tergantung orang lain (Tidak mampu)

Total Skor :

Tingkat Ketergantungan :

1. Apakah anak Anda sering lapar atau banyak makan dalam 1 bulan terakhir? *

Tidak

2. Apakah anak Anda sering haus atau banyak minum dalam 1 bulan terakhir? *

Tidak

3. Apakah anak Anda sering pipis dalam 1 bulan terakhir? *

Tidak

4. Apakah anak Anda sering mengompol dalam 1 bulan terakhir? *

Tidak

5. Apakah berat badan anak Anda turun secara drastis? *

Tidak

6. Apakah orang tua memiliki riwayat penyakit diabetes? *

Tidak

1. Apakah Anda penyandang disabilitas? *

Non disabilitas

Penyandang disabilitas

1. Apakah anak Anda memiliki satu atau lebih kondisi berikut ini : 1) Sering tantrum (mengganggu aktivitas sehari-hari) ; 2) Mudah menangis atau marah tanpa alasan yang jelas; 3) memukul, menggigit atau mendorong orang lain tanpa alasan yang jelas; 4) Perubahan emosi/perilaku yang menimbulkan gangguan *

Tidak

2. Apakah anak Anda memiliki satu atau lebih kondisi berikut ini : 1) Anak tidak bisa duduk tenang; 2) Anak selalu bergerak tanpa tujuan dan tanpa mengenal lelah; 3) Suasana hati sangat mudah berubah; 4) Emosi anak meledak-ledak/impulsif *

Tidak

1. Apakah ada anggota keluarga kandung Anda dinyatakan menderita Talasemia, atau kelainan darah atau pernah menjalani transfusi darah secara rutin? *

Tidak

2. Apakah ada anggota keluarga kandung Anda dinyatakan sebagai pembawa sifat talasemia (mereka yang memiliki genetik yang tidak normal sehingga berpotensi menurunkan penyakit Talasemia)? *

Tidak

FORM SKRINING KESEHATAN

DATA IDENTITAS DIRI

DATA WALI (Untuk Anak di Bawah 6 Tahun)

Pemeriksaan Anak (Usia di Bawah 6 Tahun)

Jumlah Pemeriksaan Anak (9/9)

Pemeriksaan Mandiri

Jumlah Pemeriksaan (8/8)

DATA HASIL KUNJUNGAN